Статьи

20 марта 2019

Аллергический ринит

Автор статьи: Козлова Я.И., врач аллерголог-иммунолог, доцент кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава РФ, кандидат медицинских наук.

Определение

Ринит - воспаление слизистой оболочки носа, сопровождающееся следующими признаками (одним или более): заложенностью носа, выделением слизи (ринореей), чиханьем, зудом в носу, нарушением носового дыхания и обоняния. Аллергический ринит - это заболевание, основе которого лежит иммунологически обусловленное (чаще IgE-зависимое) воспаление слизистой оболочки носа, вызванного воздействием аллергенов окружающей среды.

Эпидемиология

Аллергический ринит (АР) одно из наиболее распространенных заболеваний человека, встречающееся практически во всех странах мира и поражающее от 15 до 40% лиц всех возрастов. Распространенность АР в России составляет 10–24%. Чаще всего заболевание дебютирует в первой половине жизни. Средний возраст начала аллергического ринита - 10 лет. Однако отмечают случаи возникновения данной патологии у детей в возрасте 2-3 лет и даже первого года жизни. В детстве мальчики болеют чаще, чем девочки. Но во взрослом состоянии показатели распространенности сглаживаются и постепенно снижаются в среднем и пожилом возрасте. Аллергический ринит может продолжаться на протяжении всей жизни человека.  

Однако эксперты считают, что официальные данные о заболеваемости, основанные на обращаемости пациентов, не отражают истинной распространенности АР, поскольку не учитывают количество больных, не обращающихся за медицинской помощью, и лиц, которым был поставлен неправильный диагноз. Существуют сведения, что в Европе, включая Россию, за медицинской помощью по поводу АР обращаются не более 60% пациентов. Согласно результатам обследования 1000 больных, проведенного в клинике ГНЦ – Института иммунологии Минздрава России, только 12% пациентов диагноз АР ставится в первый год заболевания, 50% – в первые 5 лет, остальным – через 9–30 и более лет после появления симптомов.

Экономический аспект заболевания можно оценить по данным статистики США, согласно которым прямые медицинские затраты при АР составляют около 4,5 млрд долл. в год, а непрямые затраты, связанные с потерей 3,8 млн рабочих и 2 млн академических дней, еще больше повышают стоимость этого заболевания для системы здравоохранения и общества в целом.

Кроме этого, важность проблемы АР обусловлена его тесной связью с развитием серьезных осложнений со стороны дыхательных путей и ЛОР-органов. В частности, АР считают фактором риска развития бронхиальной астмы (БА), поскольку он диагностируется у 80–90% пациентов, страдающих БА, а у 68% детей с АР выявляется гиперреактивность бронхов. Тесная взаимосвязь между БА и АР позволяет рассматривать их как единое заболевание, в рамках концепции «единых дыхательных путей». АР также часто приводит к таким осложнениям как: синусит, средний отит, фарингит, ларингит, храп и апноэ сна.

Классификация

Формы аллергического ринита:

- сезонный аллергический ринит возникает в определенное время года при наличии повышенной чувствительности к пыльце растений, деревьев, кустарников или спорам грибов;

- круглогодичный аллергический ринит развивается при сенсибилизации к тем аллергенам, с которыми невозможно прервать контакт (аллергенам домашней пыли, дерматофагоидных клещей, микромицетов и профессиональным).

Классификация, согласно международным согласительным документам (EAACI // WAO, ARIA) по характеру течения:

- интермиттирующий аллергический ринит - симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в течение года;

- персистирующий аллергический ринит - симптомы беспокоят более 4 дней в неделю или более 4 нед. в течение года.

По степени тяжести выделяют:

- легкое течение - клинические проявления незначительны, не приводят к нарушению сна и дневной активности;

- течение средней тяжести - симптомы нарушают сон больных и ухудшают общее качество жизни;

- тяжелое течение - выраженные симптомы ринита нарушают сон и повседневную деятельность, в значительной степени страдает качество жизни.

По степени активности заболевания выделяют:

- фазу обострения;

- фазу ремиссии.

Основные черты заболевания

Аллергический ринит развивается при контакте слизистой оболочки дыхательных путей с различными аллергенами, чаще – передающимися воздушным путем (пыльца растений, клещи домашней пыли, слюна и перхоть животных, плесневые грибы).

На первом этапе этого контакта происходит сенсибилизация организма. Для этого периода характерно образование специфических IgE-антител. При повторном контакте с аллергеном в сенсибилизированном организме происходит его взаимодействие с IgE-антителами, связанными с рецепторами на поверхности тучных клеток. В результате подобной реакции происходит выделение биологически активных веществ, т.е. медиаторов аллергии, которые и обусловливают возникновение аллергического воспаления. В течение первых минут развивается ранняя фаза аллергической реакции, проявляющаяся отеком слизистой носа и повышенным образованием слизи. Через 4-6 ч более чем у половины больных отмечают позднюю или отсроченную фазу аллергического воспаления. Слизистая носа приобретает выраженную гиперреактивность на различные неспецифические триггеры или ирританты.

Типичные симптомы АР: ринорея, чихание, затруднение носового дыхания и зуд часто сочетаются с глазными симптомами. Можно наблюдать ротовое дыхание с характерным свистящим акцентом, постоянное покашливание. У некоторых больных сезонным АР при попадании в организм перекрестно-реагирующих антигенов, которые содержаться в некоторых фруктах и овощах, развивается оральный аллергический синдром. Характерно появление отечности, зуда и жжение языка, десен, неба.

Периодические могут быть нарушения слуха, которые вызваны закупоркой евстахиевых труб вследствие аллергических отеков. С аллергией могут быть связаны аудиовестибулярные симптомы – временная потеря слуха, головокружения.

Что может быть причиной развития АР в наших квартирах?

Основным фактором риска развития АР является домашняя пыль, которая в больших количествах скапливается в домах. Домашняя пыль неоднородна по своему составу и содержит множество составляющих: различные волокна, слущенный эпителий человека и животных и т.д. Основными компонентами домашней пыли являются:

  • Клещи

Клещи домашней пыли представляют собой значительную часть аллергенов домашней пыли, относятся к семейству Pyroglyphidae, подклассу Acari, классу Arachid, роду Anthropods. Наиболее важное значение в развитии сенсибилизации играют Dermatophagoides pteronyssinus (Der p), Dermatophagoides farinae (Der f), Euroglyphus maynei (Eur m).

Существует три вида экскреторных выделений у клещей: личиночные шкурки, секрет латеральных желез и экскременты (фекальные шарики). Главный аллерген содержится в фекальных шариках клещей диаметром 10-20 мкм, которые легко поднимаются в воздух при уборке и длительное время находятся во взвешенном состоянии, оседают на слизистых оболочках верхних дыхательных путей и, быстро растворяясь, проникают в организм человека.

Клещи домашней пыли питаются человеческим эпителием, который в больших количествах скапливается в постельных принадлежностях, коврах, мягкой мебели, где создаются оптимальные условия для роста и размножения клещевой популяции: температура окружающего воздуха до 25°С и влажность до 60-75%, Для клинической картины при аллергии к клещам домашней пыли характерно развитие симптоматики в вечерние/ночные часы, после контакта с пылесборниками, обострение заболевания происходит в поездах, театрах и кинотеатрах, в местах массового скопления народа. Преимущественно наблюдаются симптомы ринита, атопического дерматита, бронхиальной астмы, поражение глаз встречается реже. Хотя клещи находятся в домашней пыли круглогодично, характерны сезонные колебания их численности с увеличением количества во влажные периоды, что следует учитывать при сборе анамнеза.

Главными аллергенами клещей домашней пыли являются Der p 1 и Der p 2. Более чем у 80% пациентов, сенсибилизированных к клещам домашней пыли, в сыворотке определяются специфические IgE-антитела к одному или обоим компонентам (была продемонстрирована высокая перекрестная реактивность между аллергенами обеих групп). Таким образом, Der p 1 и Der p 2 могут являться маркерами специфической сенсибилизации и, в дальнейшем, необходимости проведения АСИТ.

Таблица 1. Характеристика аллергенов клещей домашней пыли (Allergen nomenclature WHO/IUIS)

Название (вид)

Аллерген

Молекулярная масса, кДа

Функция

Dermatophagoides pteronyssinus

 

Dermatophagoides farina

 

Euroglyphus maynei

Der p 1/Der f 1/Eur m 1

25

Цистеиновая протеаза

Der p 2/Der f 2/Eur m 2

15

Холестеролсвязывающий белок

Der p 3

31

Трипсин

Der p 4

60

Амилаза

Der p 5

14

-

Der p 6

25

Химотрипсин

Der p 7

26-31

-

Der p 8

27

Глутатионтрансфераза

Der p 9

29

Сериновая протеаза

Der p 10

36

Тропомиозин

Der p 11

103

Парамиозин

Der p 14

177

Аполипофорин

Der p 20

-

Аргинин киназа

Der p 21

-

-

Der p 23

14

-

Особый интерес представляет определение уровня Der p 10/Der f 10, или тропомиозина клещей домашней пыли. Тропомиозин представляет собой белок с молекулярной массой 35-37 кДа, который присутствует в клетках всех представителей животного царства. Около 10% пациентов с сенсибилизацией к клещам домашней пыли имеют специфические IgE-антитела к тропомиозину клещей домашней пыли. Частота встречаемости сенсибилизации к тропомиозину клещей Der p 10 варьирует от очень высокой (до 80% в Японии) до более низкой (до 10% в Европе). Исследования показывают формирование перекрестной реактивности между тропомиозином клещей домашней пыли и других источников до 75-80%. Например, характерной чертой сенсибилизации к морепродуктам (креветкам) является сопутствующая сенсибилизация к тропомиозину клещей.Потенциально пациенты с наличием специфических IgE-антител к Der p 10 имеют более высокий риск развития аллергических реакций к морепродуктам, паразитам и насекомым.

  • Аллергены тараканов
    Основной представитель Blatellagermanica, Bla g 1. В некоторых регионах с жарким и влажным климатом (некоторые районы США, страны Юго-Восточной Азии) аллергия на тараканов встречается чаще, чем аллергия на пыльцу амброзии полыннолистной или клещей домашней пыли
  • Аллергены домашних животных

Сенсибилизация к аллергенам животных наиболее часто связана с домашними кошками и собаками, а также домашними грызунами (хомяки, кролики, мыши, крысы).

Таблица 2. Характеристика главных аллергенов животных.

Название (вид)

Аллерген

Молекулярная масса, кДа

Функция

Кошка

(Felis domesticus)

Fel d1

38

Аллерген в сальных железах и слюне, перекрестные реакции со свининой

 

Fel d2

69

Альбумин

Fel d3

11

Цистатин

Fel d4

22

Липокалин

Fel d5w

400

IgA

Fel d6w

800-1000

IgM

Fel d7w

150

IgG

Собака

(Canis domesticus, Canis familiaris)

Can f1

25

Липокалин, аллерген в эпителии (перхоти), слюне

Can f2

27

Липокалин

Can f3

69

Альбумин

Can f4

18

-

Мышь

(Mus musculus)

Mus m1

19

Преальбумин, аллерген в моче, печени

Mus m1

16

Реципрокная гомология

Главный аллерген кошки (Fel d 1) содержится в кошачьих шерсти, перхоти и слюне. Было обнаружено, что уровень Fel d 1 значительно выше на морде, чем на груди кошки. Кроме того, содержание Fel d 1 больше у основания, чем на кончике волос. Мытье домашнего питомца снижает уровень аллергена на коже и шерсти кошки, однако в течение двух дней он восстанавливается.

Считают, что аллерген Fel d 1 находится под гормональным контролем. Самцы производят больше Fel d 1, чем самки. Кастрация снижает уровень аллергена, а инъекции тестостерона кастрированному коту позволяют его восстановить. Наличие Fel d 1 также было продемонстрировано в серозных клетках слезной железы. Аллерген Fel d 1 характерен как для длинношерстных, так и короткошерстных кошек.  

Известно, что кошачьи аллергены в большом количестве накапливаются в домашней пыли. Уровни Fel d 1 в жилых комнатах не связаны с цветом или длиной шерсти кошек. У некоторых женщин, которые содержат домашнюю кошку, собственные человеческие волосы составляют значительный резервуар Fel d 1. Передача через человеческий волос объясняет выявление аллергена даже в строго гипоаллергенных условиях.

Can f 1 является главным и наиболее значимым аллергеном собаки, его содержание особенно высоко в перхоти и слюне.

Уровни аллергенов собак в домах, где они живут, могут достигать высоких уровней, обычно более 10 000 нг Can f 1 на грамм пыли. Другими словами, экспозиция аллергенов собак или кошек, переносимых по воздуху в домах с домашними животными, может быть в 100 раз выше, чем экспозиция аллергенов клещей.  

В жилых помещениях наибольшую концентрацию собачьих аллергенов выявляют на полу гостиных комнат, на мебели и в спальнях. Однако аллергены собак также встречаются на стенах и гладких поверхностях как в домах с домашними животными, так и без них. Мытьё собаки несколько снижает уровень Can f 1 в воздухе. Чтобы поддерживать низкий уровень Can f 1 на шерсти животного, собаку необходимо мыть, по крайней мере, два раза в неделю.  

Аллергены кошек и собак обнаруживают не только в домах, где есть домашние животные, но и в других помещениях, таких как детские сады и школы. Известно, что концентрации аллергенов Fel d 1 и Can f 1 могут быть выше в пыли, собранной в школах, чем в квартирах. Мебель, домашний текстиль, одежда также могут накапливать значительные количества эпидермальных аллергенов.  Было показано, что в большинство автомобильных сидений также содержат аллергены собак и кошек в количествах, значительно превышающих пороговые уровни.  

В клинической практике часто встречаются случаи, когда пациенты страдают аллергией как на кошек, так и на собак. Многие исследования свидетельствуют о наличии перекрёстной реактивности между некоторыми аллергенами кошек и собак. Ученые из Германии опубликовали результаты обследования 109 пациентов с аллергией на животных. У 68 пациентов с аллергией на кошек и собак в сыворотке были обнаружены антитела к аллергенам с аналогичной молекулярной массой. Авторы пришли к выводу, что общие IgE-связывающие эпитопы мажорных аллергенов кошек и собак могут служить объяснением того, что аллергия на кошек и на собак часто сочетается.

  • Споры плесневых грибов

Споры грибов и плесеней распространяются с воздухом и определяются повсеместно; образование спор усиливается в условиях высокой влажности и при высоких температурах, что объясняет сезонные вспышки заболевания.

Плесневые микромицеты являются как наружными («outdoor»), так и внутренними («indoor») источниками аллергенов. Число и типы присутствующих в наружном воздухе микромицетов зависят от погоды, времени суток, времени года. «Внутренние» грибы активно поражают ванные комнаты и кухни, библиотеки, плохо проветриваемые помещения. Нарушение температурно-влажностного режима в жилых, производственных и больничных помещениях приводит к росту колоний плесневых грибов на поверхности и в толще строительных и облицовочных материалов.

Изучение качественного и количественного состава микобиоты жилых помещений и её влияние на здоровье людей чрезвычайно важно, так как жители городов большую часть своего времени проводят в закрытых помещениях. Известно, что микобиота жилых помещений характеризуется большим разнообразием. В жилых помещениях разных стран в общей сложности выявлено более 250 видов грибов. Обращает внимание сходство видового состава микобиоты жилых помещений разных регионов. По результатам исследований, проведенных в разных странах, формирование микобиоты жилых помещений в основном происходит преимущественно за счет родов Penicillium, Aspergillus, Cladosporium и Alternaria. Наиболее значимыми грибковыми аллергенами считают: Asp f 1, 2, Cla h 8, Alta 1, 6.

Диагностика

Основные методы диагностики аллергического ринита:

- жалобы и анамнез;

- объективное обследование;

- кожное тестирование;

- лабораторные исследования;

- провокационные тесты.

При сборе анамнеза нужно задать следующие обязательные вопросы:

- были ли раньше аллергические реакции;

- что их вызывало;

- аллергические заболевания у родственников;

- имеет заболевание круглогодичный или сезонный характер;

- каковы ведущие клинические симптомы - ринорея или заложенность носа;

- реакции на введение различных медикаментов, сывороток и вакцин;

- жилищно-бытовые условия (наличие домашних животных, ковров, пуховых подушек и одеял, старой мебели, признаков поражения жилого помещения плесневыми грибами);

- профессиональные вредности;

- предшествующее лечение и его эффективность.

Кожные пробы

Кожные пробы проводят только врачи-аллергологи в условиях аллергологического кабинета или стационара при отсутствии противопоказаний для данного тестирования. Скарификационные пробы или прик-тесты проводят с бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами в период ремиссии основного заболевания. Тестирование проводят на коже предплечья или спины. Результат оценивают по специальным шкалам через 15-20 мин. К недостаткам кожного тестирования относят риск развития побочных реакций организма на дополнительную антигенную нагрузку, возможность возникновения ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Кожные пробы могут быть субъективными для лечащего врача и трудны для интерпретации.

Лабораторная диагностика

1.Клинический анализ крови (эозинофилия, особенно в период обострения).

2.Цитологическое исследование секрета из полости носа (увеличение относительного количества эозинофилов - более 10% общего количества клеток).

3.Определение общего и специфических IgE.

Основными преимуществами методов специфической аллергодиагностики in vitro являются безопасность для больного и высокая информативность. Определение специфических IgE in vitro является одним из самых распространенных методов диагностики аллергии немедленного типа. Основными методами исследований являются иммуноферментный (ИФА), иммунохемилюминисцентный (ИХЛА), иммунофлюоресцентный (ИФЛА) анализы. В настоящее время большинство лабораторий используют одну из трех технологий. Однако наибольшее распространение получил иммуноферментный метод из-за его высокой специфичности и экономической доступности.

Компания АлкорБио разработала широкий спектр диагностических аллергенов. Биотинилированная форма аллергенов обеспечивает высокую чувствительность и специфичность иммуноферментного анализа. Представлены все основные группы аллергенов, в том числе наиболее важные для диагностики АР: пыльца растений (Берёза, Тополь), клещевые  (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae), аллергены тараканов (Таракан-прусак (Blatella germanica)), животных (Эпителий кошки, собаки, мыши, перхоть собаки), плесневые (Aspergillus  fumigatus, Cladosporium herbarum, Alternaria  alternata (tenuis)). А также молекулярные аллергены (nArt v 1 Полынь  (Artemisia vulgaris), rBet v 1 Береза (Betula verrucosa)). Тест-системы "АллергоИФА специфические-IgE» производства АлкорБио являются оптимальным инструментом для подтверждения сенсибилизации у разных категорий больных.

Провокационный назальный тест

Проводят в случае противоречивости данных анамнеза и других методов диагностики, а также при необходимости выбрать ведущий аллерген для проведения АСИТ. В один носовой ход закапывают 1 каплю тест-контрольной жидкости. В другой носовой ход последовательно закапывают по 1 капле аллергена (в разведении 1:100, 1:10, затем цельный аллерген). Тест считается положительным при появлении симптомов ринита.

Лечение и профилактика

Профилактика АР складывается из первичной, которую проводят в первую очередь у детей из группы риска (с отягощенной наследственностью по атопическим заболеваниям); вторичной, направленной на предотвращение манифестации АР у сенсибилизированных пациентов; третичной, целью которой является предупреждение тяжелого течения АР. Перечисленные профилактические мероприятия могут дополняться лекарственной терапией, в рамках которой уменьшение частоты и продолжительности обострений достигается с помощью наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств.

В лечении АР необходимо соблюдать принципы ступенчатой терапии и индивидуального подхода. Выбор схемы лекарственной терапии зависит от степени тяжести заболевания и включает: антигистаминные препараты; интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС); стабилизаторы мембран тучных клеток; сосудосуживающие препараты; антихолинергические средства.

Помимо медикаментозной терапии в ряде случаев проводится аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), основанная на введении постепенно возрастающего количества аллергена для уменьшения выраженности симптомов, связанных с последующим воздействием причинного аллергена. АСИТ с использованием ингаляционных аллергенов клинически эффективна в лечении АР и астмы, индуцируя клиническую и иммунологическую толерантность, что сопровождается долгосрочной эффективностью и может предотвратить развитие аллергических заболеваний, а также улучшает качество жизни пациентов с аллергией.

Заключение

Аллергический ринит не относят к числу тяжелых заболеваний, однако он является причиной существенного снижения качества жизни больных, нарушения сна, ограничения в обучении и профессиональной деятельности. Поэтому данное заболевание эксперты рассматривают как медико-социальную проблему, которая причиняет значительный социально-экономический ущерб. Своевременное выявление АР необходимо для назначения адекватной терапии, которая не только устраняет симптомы заболевания полости носа, но и предотвращает развитие бронхиальной астмы. В том случае, когда выполнение провокационных исследований связано с риском развития системных реакций, а для проведения кожных проб имеются противопоказания, особенно важны методы диагностики in vitro.