Еще каких-то двадцать лет назад женщине, ожидающей рождения ребенка, оставалось только гадать, каким появится на свет ее малыш: здоровым или больным? Правда и сегодня едва ли найдется женщина в интересном положении, которую не волнует этот вопрос. Но вот в отличие от тех, кто ожидал этого важного события несколько десятков лет назад, у современной женщины есть реальная возможность узнать, вынашивает она здорового ребенка или больного. Это стало возможным благодаря появлению и развитию пренатальной диагностики. Пренатальная диагностика врожденных и наследственных болезней – раздел медицинской генетики, возникший в 80-х годах прошлого века на стыке клинических дисциплин (акушерство, гинекология, неонатология) и фундаментальных наук (генетика человека, цитогенетика, молекулярная биология, эмбриология, биохимия, патофизиология). Основная задача пренатальной диагностики – предоставление будущим родителям исчерпывающей информации о степени риска рождения больного ребенка.
О том, какие болезни можно выявлять у плода, как осуществляется пренатальная диагностика и насколько массово она проводится в Северо – Западном федеральном округе, мы беседуем с Владиславом Сергеевичем Барановым, член-корреспондентом РАМН, заслуженным деятелем науки РФ, профессором, главным специалистом СПб по медицинской генетике, руководителем лаборатории пренатальной диагностики НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН http://www.ott.ru/.
- Владислав Сергеевич, как в нашем регионе работает служба пренатальной диагностики?
- Служба пренатальной диагностики, которая существует в Санкт Петербурге - одна из лучших в России. Она берет свое начало с момента организации в 1987 году лаборатории пренатальной диагностики в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН. На базе нашей лаборатории и городского медико-генетического диагностического центра, который расположен на ул. Тобольской 5, и была создана служба пренатальной диагностики, которая сегодня работает на весь Северо – Запад России.
Пренатальная диагностика включает в себя несколько разделов. Это - медико-генетическое консультирование. Это - биохимический скрининг: скрининг уровня маркерных сывороточных белков в крови беременных, то есть, по сути, исследование крови женщин на эмбриональные белки, по концентрации которых мы с определенной вероятностью можем судить о патологии плода. И это - ультразвуковой скрининг, который, как и биохимический, проводится всем беременным (пренатальным скринингом называются исследования, проводимые всем беременным с целью выявления групп риска осложнений беременности). В случае, если по результатам скрининга женщина попадает в группу риска по хромосомным и генетическим болезням, она направляется на консультацию врача-генетика и врача- акушера- гинеколога, которые решают вопрос о необходимости инвазивной пренатальной диагностики (под инвазивной пренатальной диагностики следует понимать методы внутриматочного вмешательства при ультразвуковом мониторинге в операционных условиях с целью получения плодного материала и его последующее исследование специальными лабораторными методами). Инвазивная диагностика проводится на материале плода, который берется оперативно, начиная с десятой недели беременности. Это отдельная область пренатальной диагностики, за которую отвечают акушеры - гинекологи, а также специалисты ультразвука. Полученный материал поступает в лабораторию, и только после получения результатов этого исследования проводится медико-генетическое консультирование и выдается ответ . Так в общих чертах выглядит алгоритм пренатальной диагностики.
Стоит сказать, что в этом году мы преодолели рубеж в 13 тысяч по общему количеству инвазивных диагностик. Из этих 13 тысч около 600 случаев - это были беременности плодом с тяжелыми хромосомными болезнями или генными болезнями, с которыми лучше было бы не родиться, поскольку, наверняка, такой ребенок или бы умер сразу или бы погиб в ближайшее время, или был бы очень тяжелым инвалидом, для которых не существует методов лечения. И мы гордимся тем, что после нашей диагностики более 12 тысяч женщин смогли уверенно родить здорового ребенка. Этот результат мы так же рассматриваем как положительный итог нашей работы.
- Какие этапы пренатальной диагностики проходят все беременные? И кто из них затем попадает на инвазивную диагностику?
- Естественно, служба пренатальной диагностики имеет определенную иерархию. Для того чтобы выявить группы риска осложнений беременности существуют скрининговые программы. Скринирующих программ, распространяющихся на всех беременных женщин - две. Это биохимический скрининг и ультразвуковой скрининг. Биохимический скрининг проводится и в первом триместре, то есть до тринадцатой недели беременности, проводится он и во втором триместре беременности. Ультразвуковой скрининг также проводится в первом триместре беременности, на 10-12 неделе, проводится он и в 20-21 неделю беременности, что для пренатального скрининга немного поздновато. На 30-35 неделе беременности также проводится ультразвуковое исследование, но это необходимо уже для того чтобы решить вопрос о выборе тактики (способа) родоразрешения.
Согласно распоряжению Главного управления здравоохранения Санкт-Петербурга, у нас в городе все беременные бесплатно проходят оба скрининга: ультразвуковой и биохимический. Как построена эта работа. На самом начальном, очень важном уровне этой пирамиды находятся женские консультации: женщины, при наличие беременности, встают на учет, на них заводятся соответствующие регистрационные карты. И в той же женской консультации им обязаны провести первое ультразвуковое обследование, которое необходимо, в первую очередь, для уточнения срока беременности. Кроме этого в консультации у всех беременных берут кровь, которую отсылают на исследование эмбриональных маркерных белков. Основная часть этих анализов проводится в медико - генетическом центре в специальной биохимической лаборатории. Результаты ультразвукового и биохимического исследований подвергаются компьютерной обработке, и на основании результатов компьютерного анализа женщина узнает, попадает ли она в группу риска или она не относится к группе риска по этим двум основным скринирующим показателям (биохимический анализ крови и ультразвук).
Но есть группа женщин, которая независимо от этих показателей должна сразу направляется на инвазивную диагностику. Это женщины, которые уже имели ребенка с хромосомными или тяжелыми генными болезнями, поскольку существует высокий риск того, что и следующие беременности у них такие же могут закончиться неблагополучные.
До 2006 года наш институт был единственным местом в Петербурге, где проводилась инвазивная диагностика. В настоящее время помимо нашего института эта диагностика проводится также в медико-генетическом центре, при этом получение материала плода идет на базе роддома №17. Общее число женщин, которые в течение одного года проходят у нас инвазивную диагностику составляет около 1,5-1,7 тыс. Когда - то мы прикидывали, что для полного обеспечения Петербурга понадобится от 3 до 5 тысяч инвазивных диагностик в год. Но пока у нас никаких очередей нет, мы справляемся с этой работой.
- Насколько эффективна пренатальная диагностика?
- Здесь очень важно отметить, что благодаря успехам пренатальной диагностики число беременностей, где плод имел болезнь Дауна и которые по медицинским показаниям были прерваны, превысило число детей, родившихся с синдромом Дауна. Еще несколько лет назад в Петербурге ежегодно в среднем рождалось 63-66 детей с синдромом Дауна. Так вот, например, в 2009 году мы диагностировали и прервали 48 таких беременностей. То есть более половины. Такой показатель соответствует лучшим мировым стандартам и это серьезное свидетельство в пользу эффективности работы нашей службы пренатальной диагностики.
- Какие заболевания можно определить у плода при помощи пренатальной диагностики?
- При помощи пренатальной диагностики можно определить практически все заболевания. Ведь в процессе инвазивной диагностики мы берем материал плода, а это означает, что мы берем ДНК плода, а по ДНК можно сделать диагностику любых наследственных болезней. Но встает вопрос: нужно ли делать для них пренатальную диагностику? У нас, как и во всем цивилизованном мире, пренатальной диагностике подлежат 12 тяжелых заболеваний. Это - фенилкетонурия, гемофилия, муковисцидоз, миодистрофия Дюшенна, спинально - мышечная атрофия, адреногенитальный синдром и т.д. Можно ли диагностировать какие-то другие заболевания? Здесь ограничение связано с тем, что совершенно ни к чему прерывать беременность, если это болезнь имеет очень позднюю манифестацию. Ведь здесь мы вступаем в сферу прав ребенка, поэтому просто так, по желанию, делать инвазивную диагностику, а тем более прерывать беременность - это, мягко говоря, не хорошо. Хотя при настойчивом желании любая женщина до 20-й недели беремнности, а лучше до 13-й, имеет право пройти инвазивную диагностику и даже, в виде дополнительной услуги, на ранних сроках беременности определить пол плода. А вот обязательное проведение биохимического скрининга, ультразвукового скрининга, обследование женщин групп риска на хромосомные и тяжелые генные болезни – все это прописано в федеральном законе по пренатальной диагностике.
- Когда женщинам лучше начинать эту диагностику?
- Очень важно, чтобы прозвучало два пункта, которые имеют отношение к пренатальной диагностике. Мы максимально стараемся перевести диагностику с поздних сроков беременности на ранние сроки. Здесь играют роль два обстоятельства: во-первых, после 22 недели прерывание беременности крайне не приветствуется, такова политика государства. И чтобы получить такое разрешение, необходимы специальные консилиумы, специальные бумаги. Поэтому всю пренатальную диагностику нужно закончить до 21 недели беременности, чтобы в случае неутешительного прогноза оставалась, по крайней мере, неделя для прерывания этой беременности. Во-вторых, конечно, о состоянии плода лучше узнать как можно раньше и из соображений того, что прерывание беременности при плохом диагнозе до 13-ой недели, когда это соответствует обычному медицинскому аборту, проще - и психологически, и физически. И безопаснее для женщины, нежели прерывание беременности на 18-20 неделе, когда оно идет уже по типу искусственных родов. Поэтому наша политика такова, и последние несколько лет ее поддерживают в Минздраве: максимальное переведение всей пренатальной диагностики в первый триместр, то есть до 13-14 недели беременности. В связи с этим следует отметить следующее обстоятельство. Сейчас есть реальные возможности сделать так, чтобы женщина могла получить всю необходимую информацию за один свой визит в Центр пренатальной диагностики. По крайней мере, в наш Центр в институте акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта СЗО РАМН (Менделеевская линия 3,ВО). Эта организация называется «Клиника одного дня». К примеру, женщина не знает, относится она к группе риска или нет: ультразвука у нее нет, анализа крови на эмбриональные белки тоже нет. Она приходит к нам и в течение двух часов получает ответ по этим основным показателям. В принципе, если беременная попадает в группу риска, мы в тот же день можем провести и операцию. Такой подход очень важен для иногородних, а к нам направляют женщин со всего Северо-Запада. Результаты инвазивной диагностики можно уже потом выслать по почте или сообщить лечащему врачу по телефону.
- Насколько опасны эти операции?
- Сказать, что они совсем безопасны нельзя. Но риск любой такой операции не превышает 1%, то есть практически за год на несколько тысяч операций, которые мы проводим, приходится один- два случая, когда возникают какие-то осложнения. И этот риск несопоставим с риском и неприятностью рождения тяжелобольного ребенка. Поэтому даже женщины после такой дорогостоящей процедуры как экстракорпоральное оплодотворение, проходят инвазивную диагностику, и я не помню, чтобы из-за операции беременность прерывалась.
- Насколько мы в этом вопросе отстаем от Запада?
- Я уже упоминал про ситуацию с синдромом Дауна и о том, что по этому показателю мы соответствуем лучшим мировым стандартам. Но кое в чем они, конечно, находятся впереди. В частности, они существенно продвинулись в области доимплантационной диагностики (метод применяется при экстракорпоральном оплодотворении). То есть они могут диагностировать хромосомные и генные болезни по одной клетке. Для этого нужно получить эмбрион, и пока он еще не связан с организмом матери, поместить его под микроскоп. С помощью игла микроманипулятора выделить одну клетку и по этой одной клетке определить, есть ли там хромосомные или генные мутации или их нет. Это дело сложное и дорогое, глобального отношения к пренатальной диагностике не имеет, поскольку такая диагностика никогда не станет массовой в отличае от того что мы делаем.
- Когда и благодаря каким достижениям стала возможна пренатальная диагностика?
- Это стало возможным в восьмидесятых годах хх века. Решающую роль здесь, конечно, сыграло усовершенствование ультразвуковых аппаратов и техники получения материала плода: получение материала плода без повреждения самого плода. Потому что поначалу, действительно, при получении плодного материала риск осложнений составлял где-то 10-20%. Отработка безопасной техники получения плодного материала имеет отношение к России, потому что одним из первых, кто сделал хорионбиопсию (получение ворсинок хориона для лабораторного исследования; хорион – это наружная зародышевая оболочка, полностью окружающая эмбрион) был наш соотечественник профессор Владимир Анатольевич Бахарев. Тогда он работал в Институте охраны матери и ребенка, в Москве.
- В целом, за годы работы пренатальной службы, количество плодов с серьезной патологией стало больше или, напротив, меньше?
- Может показаться, что больше, но это не так. На изменение статистических данных повлияло два фактора: улучшение качества аппаратов и повышение квалификации специалистов. Это сыграло основную роль в некотором процентном увеличении числа выявляемой врожденной патологии. Но при этом нет никаких данных о том, что в нашем геноме что-то сильно портится. По крайней мере, на основании нашей работы, я такого сказать не могу.
- Когда-нибудь мы придем к тому, чтобы у нас вообще не рождались больные дети?
- Нет, конечно. Никогда к этому не придем, да никто и не ставит себе такую цель. Здесь есть несколько причин. Во-первых, все мы являемся носителми определенного количества вредных наследственных факторов. И нередко болезнь у плода возникает из-за того, что волею случая супруги оказываются носителями мутации в одном и том же гене. Это то, что передается по наследству. Во-вторых, многие мутации, многие болезни возникают во время гаметогенеза (гаметогенез - процесс развития и формирования половых клеток) у вполне генетически нормальных людей. Примерно треть случаев - это первичные мутации. И предугадать это никак невозможно. И от этого никак не избавиться. Я тератологией (тератология - наука, изучающая врожденные уродства) занимаюсь с 60-ого года, так вот, где-то в семидесятом году были опубликованы данные, что примерно 2,5 % новорожденных имеют выраженные врожденные анатомические нарушения, так называемые пороки развития. И после этого многое было изобретено и усовершенствовано. Но если посмотреть современную медицинскую литературу, то можно увидеть там все те же самые 2,5 -3 %. Понятие «пороки развития» несколько шире, чем наследственные болезни, они связаны частично с внешней средой, частично с генами, частично с взаимодействием первых и вторых. Так вот этот показатель остается постоянным в мире. Это как какой-то оброк, дань, которую человечество платит в каждом поколении.
Анна Соснора
Статья опубликована в газете "Вести" от 14. 04. 2011г.
http://www.vesty.spb.ru/modules.php?name=News&file=article&sid=21101