Журнал"Лаборатория"№4,2012,с.8-10

Вавилова Т.В.^1,2, Сироткина О.В.^1,3

¹Северо-Западный государственный медицинский университет им.И.И. Мечникова,

²Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им.А.М. Никифорова МЧС России,

³Петербургский институт ядерной физики им.Б.П. Константинова

Среди сердечно-сосудистой патологии важное место отводится венозным тромбоэмболическим осложнениям (ВТЭО), которые объединяют несколько клинических форм: тромбоз глубоких вен (ТГВ), подкожных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболию лёгочных артерий (ТЭЛА). ВТЭО являются мультифакторным заболеванием [1]. Риск их развития связан с комплексом наследственных и приобретенных причин. К сожалению, отчетливых статистических данных, популяционных исследований или регистров в Российской Федерации не существует. Международные исследования и регистры определяют ежегодную частоту возникновения ВТЭО, как 50-70 новых случаев заболевания на 100 000 населения. По другим данным в Северной Америке и Европе возникает 100-160 случаев ТГВ на 100 000 населения в год, 20 случаев симптомной и нефатальной ТЭЛА и 50 случаев фатальной лёгочной эмболии, найденной на секции [2].

Прогресс в развитии патофизиологии, молекулярной биологии, фармакокинетики и фармакогенетики позволяет говорить о необходимости персонализированного подхода к диагностике и терапии во многих областях медицины, в том числе – ВТЭО [3]. Разумное сочетание применения обобщенных рекомендаций и индивидуальной оценки состояния больного, особенностей его метаболизма, восприятия влияния окружающей среды и индивидуальных факторов риска дает оптимальный эффект лечения и профилактики. В том случае, если активность факторов, составляющих плазменный гемостаз, повышается, а антикоагулянтная способность системы падает, возникает патологическое тромбообразование в неповрежденных сосудах или безудержный рост тромбов при травматизации сосудистой стенки.Влияние наследственной предрасположенности к тромбозам активно изучается с конца ХХ века после открытий R.M. Bertina и B. Dahlbach [4, 5]. Для некоторых мутаций вклад в формирование такой предрасположенности признан несомненным, в отношении других позиций мнения экспертов расходятся, а исследования продолжаются. Современные представления позволяют выделить группы факторов риска, которые ведут к формированию ВТЭО и могут быть определены как приобретенные и врожденные. Классификация факторов риска, которую приводят ведущие специалисты в области изучения венозных тромбозов F.R.Rosendaal и P.H.Reitsma [6], представлена в Таблице 1.  

Таблица 1. Факторы риска тромбозов (по F.R.Rosendaal и P.H.Reitsma [6]) 

TAFI — активируемый тромбином ингибитор фибринолиза; TFPI — ингибитор пути тканевого фактора; PAI-3 — ингибитор активатора плазминогена 3 типа. 

Присутствие одного из указанных факторов или их сочетания формирует индивидуальный риск тромбоза и может приводить как к идиопатическим (без видимой причины), так и провоцированным ВТЭО. Склонность к повышенному тромбообразованию и развитию ВТЭО получила название тромбофилии. Причем первоначально этот термин принадлежал именно опасности ВТЭО у лиц с наследственными причинами. Систематический генетический  поиск у больных с ТГВ у 25–50% выявляет те или иные генетически обусловленные нарушения факторов свертывающей системы крови. Однако, не все мутации и полиморфизмы строго предрасполагают к ВТЭО.  

Стойкие изменения генотипа (мутации) встречаются относительно редко — не более чем у 1–5% населения;  широко распространенные варианты гена (полиморфизмы) – до 50% населения и необязательно проявляются фенотипически. Гетерозиготное носительство измененного аллеля, как правило, имеет меньшее клиническое значение, так как неповрежденный аллель (аллель «дикого» типа) не дает в полной мере развиться фенотипическим проявлениям данного генотипа.

Под термином наследственная или генетическая тромбофилия понимаются нарушения в генах, кодирующих компоненты системы гемостаза, строго ассоциированные с повышением риска развития ВТЭО. Требуются серьёзные исследования и доказательная база степени риска носительства дефекта для того, чтобы причислить его к наследственной тромбофилии. Именно поэтому количество таких генетических дефектов на сегодняшний день строго ограничено следующими [7]:

1. Дефицит естественных антикоагулянтов. Первые описания «семейных» тромбозов относятся к 1965–1984 годам и связаны с обнаружением дефицита антикоагулянтных компонентов плазмы — антитромбина, протеина С и протеина S. К этому же времени относится и первое применение термина «наследственная тромбофилия», т.е. первичная генетически обусловленная склонность к тромбозам, хотя «эссенциальная тромбофилия» описана на примере 5 случаев Nygaard KK, Brown GE в 1937 году [8]. В 1965 г. O.Egeberg описал семью с наследственным дефицитом антитромбина [9]. Частота встречаемости этих нарушений в популяции очень мала — менее 1%. Наследственный дефицит антитромбина обнаруживается у 1 на 5000 населения [7]. Спектр мутаций, вызывающих дефицит антитромбина, протеина С или протеина S, очень широк; только для протеина С их найдено более 160 [10]. Поэтому методом выявления дефицита естественных антикоагулянтов являются функциональные исследования их активности, но не генетический анализ.

2. Мутация фактора V – фактор V Лейден [11, 12]. Мутация в гене фактора V вносит существенный вклад в формирование наследственной предрасположенности к тромбозам и связана с развитием резистентности к активированному протеину С. Мутация описана в г. Лейден в 1994 году R.M. Bertina et al. и названа лейденской.  В результате генетической поломки происходит замена аминокислоты аргинина на глутамин в 506 положении последовательности белка, что нарушает сайт расщепления фактора V активированным протеином С. Скорость инактивации фактора V Лейден протеином С в 10 раз медленнее, чем у нормального фактора V, что проявляется гиперкоагуляционным состоянием и при определенных условиях может способствовать развитию тромбоза. Частота встречаемости данной мутации в европейской популяции колеблется от 2% до 7%, однако крайне редка в странах Азии и Африки [13]. Относительный риск развития ТГВ у гетерозиготных носителей фактора V Лейден возрастает в 5 раз, а у гомозиготных — в 50 раз. При этом большое значение имеют клинические проявления такого генетического дефекта и семейный анамнез [14]. У лиц со строгой семейной историей тромбозов частота встречаемости ВТЭО до возраста 65 лет у носителей фактора V Лейден составляет 50%; в то время как в отсутствие семейной истории при наличии такого же генетического дефекта риск составляет лишь 25% [15].

3. Протромбин 20210А [16]. Мутация в гене протромбина, связанная с заменой нуклеотида G на A в 20210 позиции 3’-нетранслируемой области (3’-UTR) гена протромбина, ведет к увеличению синтеза белка и повышению уровня протромбина плазмы. Частота мутации протромбина 20210A составляет 1-4% в популяции в целом, но частота встречаемости среди больных с венозными тромбозами может достигать 20% [17]. Риск развития тромботических осложнений особенно высок при сочетании мутаций протромбина 20210A с фактором V Лейден, увеличиваясь у компаунд-гетерозигот в 20 раз по сравнению с лицами, не имеющими данных генетических нарушений. Кроме того, у пациентов с комбинацией лейденской мутации и мутации в гене протромбина тромбозы развиваются в более молодом возрасте и имеют атипичную локализацию.Представленные выше наследственные тромбофилические дефекты отмечены в последних рекомендациях по антитромботической терапии [18]. Они же учтены при ведении женщин в период беремености и вспомогательных репродуктивных процедур. За десятилетия, прошедшие с момента открытий первых тромбофилических наследуемых дефектов, было исследовано значение полиморфизмов генов ферментов фолатного цикла, фибриногена, ингибитора активатора плазминогена, тромбоцитарных рецепторов и многих других на риски патологического тромбообразования. Все они были отнесены к слабым генетическим факторам, влияющим на предрасположенность к тромбозам, которые вносят вклад в этиологию ВТЭО у конкретного больного либо при ярком фенотипическом проявлении (например, повышение уровня гомоцистеина на 50% и более), либо при сочетании с активными внешними средовыми воздействиями [19]. Большая часть выявленных полиморфизмов влияет на артериальное тромбообразование, развитие инфаркта миокарда и ишемического инсульта, но не на ВТЭО.Выбор программы лабораторного обследования и отдельных тестов для выявления тромбофилии — непростая клиническая задача. В любом случае диагностика начинается с тщательного сбора анамнеза и осмотра больного. Важно обратить внимание на анамнез данного заболевания, анамнез жизни, включая гинекологический у женщин, и на семейную историю ранних тромбозов и эмболий, инфарктов и ишемических инсультов.

Молекулярно-генетический скрининг на тромбофилию в настоящее время не считается целесообразным [20]. Большинство экспертов поддерживают идею исследования на наследственную тромбофилию только выборочно в отдельных группах больных и только по 2 генетическим позициям с дополнительным включением 3-х функциональных исследований – антитромбин, протеин С и протеин S [21]. Показания к такому тестированию разработаны профессиональными сообществами – Американской Ассоциацией патологов (САР) и Американской Ассоциацией Медицинских Генетиков (AMCG) [22]. Анализу должны подвергаться следующие группы [20]:

·         имеющие повторные тромбозы и эмболии в анамнезе,

·         при первом эпизоде тромбоза или эмболии лица в возрасте моложе 50 лет,

·         пациенты с необычной анатомической локализацией тромбоза (вены верхних конечностей, селезеночная вена и др.),

·         случаи, когда первый эпизод тромбоза или эмболии связан с беременностью, родами, приемом оральных контрацептивов, гормональной заместительной терапией

·         женщины с самопроизвольным прерыванием беременности на втором или третьем триместре неясной этиологии.

На практике только 51%-65% больных, имеющих соответствующие показания, подвергаются данному исследованию [21], и наоборот, часть обследованных соответствующих показаний не имеют. В настоящее время общепринятым является мнение, что знание о наличии тромбофилического дефекта не должно влиять на тактику и длительность антикоагулянтной терапии тромбоза [23]. Это мнение основывается на том факте, что гетерозиготное носительство мутации фактора V (Leiden) или фактора II (G20210A) не увеличивает достоверно риск повторных эпизодов. Если в отношении дефицита естественных антикоагулянтов, особенно антитромбина, на вопрос об опасности повторных эпизодов ответ положительный — да, опасность высока, то мутации фактора V и фактора II продолжают изучаться. В мета-анализе, предпринятом в 2006 году (10 исследований для фактора V Лейден и 9 исследований для фактора II, всего 6 007 пациентов), было показано, что гетерозиготное носительство лейденской мутации встречается у лиц с первым эпизодом тромбоза в 21,4% и увеличивает риск повторного тромбоза в 1,41 раза [22]. Для гетерозиготной мутации фактора II эти значения составили 9,7% и 1,72, соответственно, демонстрируя более редкую встречаемость, но большую опасность повтора. Необходимость продленной терапии после первого эпизода остается неясной. Решение принимается индивидуально с учетом всех факторов, имеющихся у данного пациента, и пересматривается каждые 6 месяцев на фоне продолжающейся терапии.

Эти рассуждения не касаются гомозиготных носителей мутаций фактора V Лейден и фактора II или сочетания двух дефектов в гетерозиготном варианте. Наличие гомозиготной ситуации или компаунд-гетерозигот существенно ухудшает ситуацию и требует пролонгированной профилактики. При выявлении таких факторов терапия непрямыми антикоагулянтами проводится неопределенно долго (пожизненно) [18]. Однако, в настоящее время ведение больных меняется на основании генетического тестирования только в 20% случаев [22]. Выявление генетических дефектов у родственников пациента, не имевших в анамнезе тромбозов (бессимптомные родственники первой линии), не влечет за собой обязательной фармакологической профилактики. Рекомендуется избегать ситуаций риска, а при их возникновении (операция, травма, беременность и др.) вопрос о профилактике решается индивидуально и в пользу самых активных действий. Женщинам этой группы не рекомендуется прием эстроген-содержащих препаратов, а первая беременность должна быть обязательно выношена.

Семейное тестирование рассматривается как одна из важнейших проблем в генетическом исследовании на тромбофилию. Потенциальная польза выявления генетических дефектов у больного с тромбозом состоит в предупреждении заболевания у предрасположенных, но не имевших тромботических эпизодов членов семьи. Однако серьезных проспективных наблюдений в этом отношении нет, как нет и соответствующих рекомендаций по ведению таких асимптомных родственников.

Заключение.

Диагноз наследственной тромбофилии должен основываться на анамнестических и лабораторных данных, которые включают комплекс функциональных и генетических лабораторных исследований с выявлением строго предрасполагающих факторов – дефицита антитромбина, протеинов С и S, мутации фактора V Лейден и мутации гена протромбина G20210A. Такой подход обоснован доказательной базой и является наиболее рациональным в определении тактики ведения больного и консультировании членов его семьи. 

Литература: 

1.        Rosendaal F.R. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet 1999; 353:1167-73

2.        White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation. 2003;107 [23 suppl 1]:I4-I8.

3.        Nicolaides AN, Breddin HK, Carpenter P et al. Thrombophilia and venous thromboembolism. International consensus statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol. 2005; 24(1):1-26.

4.        Bertina R.M., Koeleman B.P.C., Koster I. et al. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature 1994; 369: 64-67

5.        Dahlback B., Carlsson M., Svensson P.J. Familial thrombophilia due to a previously unrecognized mechanism characterized by poor anticoagulant response to activated protein C. Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90: 1004-1008

6.        Middeldorp S. Evidence-based approach to thrombophilia testing. J Thromb Thrombolysis 2011; 31:275–281

7.        Rosendaal FR, Reitsma PH. Genetics of venous thrombosis. J of Thrombosis and Haemostasis 2009; 7 (Suppl. 1): 301–304.

8.        Nygaard KK, Brown GE Essential thrombophilia: report of five cases. Arch Intern Med 1937; 59(1):82–106

9.        Egeberg O. Inherited antithrombin deficiency causing thrombophilia. Thromb Diath Haemorrh 1965; 13: 516-530

10.    Buchanan GS, Rodgers GM, Ware Branch D. The inherited thrombophilias: genetics, epidemiology, and laboratory evaluation. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17:397–411

11.    Bertina R.M. Factor V Leiden and other coagulation risk factor mutations affecting thrombotic risk. Clin Chem 1997; 43: 1678-1683

12.    Hooper W.C., Evatt B.L. The role of activated protein C resistance in the pathogenesis of venous thrombosis. Am J Med Sci 1998; 316(2): 120-128

13.    Rees D.C., Cox M., Clegg J.B. World distribution of factor V Leiden. Lancet 1995; 345: 1133-1134

14.    Mannucci PM. Laboratory Detection of Inherited Thrombophilia: A Historical Perspective. Seminars in thrombosis and hemostasis 2005; 31 (1) :5-10

15.    van Stralen K.J., Doggen C.J.M., Bezemer I.D., Pomp E.R., Lisman T., Rosendaal F.R. Mechanisms of the Factor V Leiden Paradox. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28;1872-1877;

16.    Poort S.R., Rosendaal F.R., Reitsma P.H., Bertina R.M. A common genetic variation in the 3’-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis. Blood 1996; 88: 3698-3703

17.    Rosendaal F.R., Doggern C.J., Zivelin A. et al. Geographic distribution of the 20210 G to A prothrombin variant. Thromb Haemost 1998; 79: 706-708

18.    Guyatt GH, Akl AE, , Crowther M et al. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, Executive Summary: 9^th ed American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141;7S-47S

19.    Sinescu C, Hostiuc M, Bartos D. Idiopathic venous thromboembolism and thrombophilia. Journal of Medicine and Life 2011; 4 (1) : 57‐62

20.    Stegnar M. Thrombophilia screening – at the right time, for the right patient, with a good reason. Clin Chem Lab Med 2010;48(Suppl 1):S105–S113 

21.    Machin SJ. Pros and cons of thrombophilia testing: cons. J Thromb Haemost 2003;1:412–413

22.    Laberge AMPB, Hindorff L, Burke W. Use of the genetic test for factor V Leiden in practice and impact on patient management. Presented at: The Annual Meeting of The American Society of Human Genetics; October 25, 2007; San Diego, CA [abstract 813]

23.    Ho WKh, Hankey GJ, Quinlan DJ, Eikelboom JW. Risk of Recurrent Venous Thromboembolism in Patients With Common Thrombophilia Arch Intern Med. 2006;166:729-736