Журнал «Справочник заведующего КДЛ» №5, 2014

Л.И. Великанова

д-р биол. наук, проф., заведующая НИЛ хроматографии НИИ эндокринологии

ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург

Избыточная продукция андрогенов является одним из распространенных гормональных нарушений у женщин, определение причины которой представляется сложной задачей лабораторной диагностики [1, 5, 10].

Одной из частых причин гиперандрогении является явная или стертая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН), которая не имеет клинических проявлений и может протекать в форме синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) [4, 11]. Несмотря на многочисленные исследования, остаются спорными и недостаточно изученными биохимические критерии СПКЯ, стертых форм ВГКН, особенно обусловленных недостаточностью фермента 11-β-гидроксилазы [9, 12, 13]. Отсутствие клинических симптомов стертых форм ВГКН, возможность развития вторичных форм нарушений биосинтеза стероидов, сочетание гиперандрогении надпочечникового происхождения с СПКЯ осложняют поиск источника гиперпродукции андрогенов [7, 11]. Нет единой точки зрения в отношении критериев диагностики дефекта фермента 21-гидроксилазы [8, 12]. Определение в крови уровня 17-гидроксипрогестерона у больных с гиперандрогенией в 85,0% случаев не позволяет диагностировать стертую форму ВГКН с дефектом 21-гидроксилазы [6]. Определенную сложность представляет диагностика дефекта 11-β-гидроксилазы, не разработаны критерии лабораторной диагностики при стертых формах недостаточности фермента [13]. Существование альтернативного пути образования андростендиона из 11-дезоксикортизола ВГКН с недостаточностью 11-β-гидроксилазы [9]. Отсутствуют четкие критерии выбора методов исследования для оценки нарушений стероидогенеза в надпочечниках, сведения о диагностической значимости исследуемых параметров, референтные значения для них. Таким образом, представляется актуальным поиск дополнительных биохимических маркеров стертых форм ВГКН.

Для усовершенствования диагностики и выработки адекватной терапии пациентов с вирильным синдромом обследовано 140 женщин репродуктивного возраста (от 16 до 44 лет) с гиперандрогенией. Контрольную группу составили 30 здоровых женщин в возрасте от 22 до 40 лет.

В ходе исследования методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяли в крови уровни гормонов: лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), пролактина, кортизола (К), тестостерона (Т), дегидроэпиандростерона-сульфата (ДЭА-С), а также глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), – наборами фирмы Алкор Био (Россия); адренокортикотропного гормона (АКТГ), свободного тестостерона (FT), 5ά-дигидротестостерона (ДГТ), Δ4-андростендиона (Δ4-А), 17-гидроксипрогестерона (17-ОНП), инсулина и С-пептида – наборами фирмы DRG International (США).

Уровни в крови кортизола (F), кортизона (Е), кортикостерона (В), 11-дезоксикортикостерона (DOC), 11-дезоксикортизола (S), экскрецию с мочой свободного кортизола (UFF) и свободного кортизона (UFE) определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) [2, 3]. Для дифференциальной диагностики яичниковой и надпочечниковой форм гиперандрогении проводили пробу с 2 мг дексаметазона (4 раза в день по 0,5 мг). При проведении пробы с дексаметазоном определяли уровни в крови Т, FT, ДЭА-С и Δ4-А базальные и через 3 дня приема дексаметазона.

Пробу с кортикотропином пролонгированного действия (препарат синактен-депо) проводили для диагностики недостаточности ферментов адреналового стероидогенеза. В ходе исследования определяли в крови базальные и через 9 ч после введения препарата синактен-депо уровни кортизола, 17-ОНП, ДЭА-С и Δ4-А методом ИФА и стероидный профиль (F, E, B, S, DOC) методом ВЭЖХ.

Также пациентам проводили тест толерантности к глюкозе (ПТГ) сопределением в крови уровней инсулина и С-пептида для выявления инсулинорезистентности.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программной системы STATISTICA for WINDOWS (версия 5.5). Количественные показатели представлены в виде Ме (LQ – UQ), где Ме – медиана, LQ – нижний квартиль, UQ – верхний квартиль. Статистически значимыми различия считали при р < 0,05.

Стертая форма ВГКН, обусловленная дефектом 21-гидроксилазы, была установлена у 32 пациенток с гиперандрогенией на основании увеличения в крови базального уровня 17-ОНП и при проведении пробы с кортикотропином. У данных больных были повышены в крови базальные уровни АКТГ, 17-ОНП, Т, ДЭА-С и Δ4-А (табл. 1, 2).

СПКЯ был диагностирован у 62 пациенток с гиперандрогенией на основании лабораторных данных и УЗИ малого таза. Выявлено изменение следующих показателей: снижение в крови уровня ГСПГ, увеличение уровней инсулина и С-пептида (базальных и при проведении ПТГ), повышение соотношения ЛГ/ФСГ (табл. 3). У больных СПКЯ отмечено также увеличение в крови уровней FТ, ДГТ, Δ4-А в сравнении с контрольной группой (табл. 1). Не отмечено изменение уровня в крови Т, ДЭА-С и 17-ОНП у больных СПКЯ в отличие от больных со стертой формой ВГКН (табл. 1). При проведении пробы с дексаметазоном у больных с СПКЯ уровни в крови Т, ДЭА-С и Δ4-А были снижены меньше чем на 50,0% и составили соответственно 1,5 Ѓ} 0,3 нмоль/л, 1,4 Ѓ} 0,2 мкг/мл и 2,5 Ѓ} 0,3 нг/мл. Полученные результаты были дополнительными критериями СПКЯ.

У 29 из обследованных больных с гиперандрогенией отмечены лабораторные признаки гиперкортицизма (повышение в крови уровней кортизола, ДЭА-С, и Δ4-А), увеличение АКТГ (табл. 1, 2). Снижение более чем на 75,0% уровней К, Т, ДЭА-С и Δ4-А при проведении пробы с дексаметазоном, отсутствие данных о недостаточности ферментов стероидогенеза в надпочечниках при применении классических лабораторных тестов позволяет расценить характер гиперандрогении у этой группы больных как функциональный.

Таблица 1

Содержание гормонов в крови обследованных

* - p<0,05 ,   

**  -   p< 0,001  в сравнении с группой здоровых лиц

Данные представлены в виде медианы, значений нижнего и верхнего квартилей.

Таблица 2

Содержание в крови кортизола и 17-гидроксипрогестерона при проведении пробы с синактеном

* - p<0,05 ,   

**  -   p< 0,001  в сравнении с группой здоровых лицКорт-1, 17-ОНП-1 – уровни кортизола и 17-оксипрогестерона в 9 час.Корт-2, 17-ОНП-2 – уровни кортизола и 17-оксипрогестерона через 9 час. после введения синактена-депо.

Данные представлены в виде медианы, значений нижнего и верхнего квартилей.

 Таблица 3

Лабораторные критерии синдрома поликистозных яичников

* - p<0,05 ,   

**  -   p< 0,001  в сравнении с группой здоровых лиц

Данные представлены в виде медианы, значений нижнего и верхнего квартилей.

Результаты применения метода ВЭЖХ для определения кортикостероидов предоставили дополнительные критерии стертой формой ВГКН с дефектом 21-гидроксилазы. Отмечено снижение в крови уровня кортизола и соотношения кортизол/кортизон, повышение уровня кортикостерона (табл. 4). Выявлено снижение экскреции UFF и отношения UFF/UFE (табл. 5).

Стертая форма ВГКН с недостаточностью 11-β-гидроксилазы диагностирована у 17 пациенток с гиперандрогенией (12,1%) на основании определения уровня кортикостероидов методом ВЭЖХ в ходе проведения пробы с синактеном. Отмечено увеличение в крови уровней 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона в сравнении со здоровыми женщинами (табл. 4). Уровень данных показателей у больных СПКЯ и с недостаточностью 21-гидроксилазы не отличался от соответствующих показателей у здоровых лиц. Данные, представленные в табл. 4 и 5, позволяют отметить, что общими изменениями лабораторных показателей у пациентов со стертыми формами ВГКН с дефектами 21-гидроксилазы и 11-β-гидроксилазы были снижение соотношений F/E и UFF/UFE и уменьшение экскреции UFF. Увеличение в крови уровня кортикостерона выявлено у пациенток с ВГКН при недостаточности 21-гидроксилазы, а увеличение уровней 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона – при недостаточности 11-β-гидроксилазы (табл. 4).

Стертая форма ВГКН с дефектом 11-β-гидроксилазы была выявлена при оценке динамики кортикостероидов крови, при проведении пробы с кортикотропином. Отмечено повышение в крови уровня 11-дезоксикортизола более чем в 5 раз, снижение соотношения кортизол/11-дезоксикортизол более чем в 10 раз, уменьшение прироста уровня кортикостерона в сравнении со здоровыми лицами. Снижение соотношения кортизол/кортизон в сравнении со здоровыми лицами при стимуляции кортикотропином является общим изменением показателей у пациентов при недостаточности 21-гидроксилазы и 11-β-гидроксилазы.

Недостаточность 11-β-гидроксилазы была установлена у больных с вирильным синдромом, у которых причина гиперандрогении традиционными методами не была установлена.

Повышение экскреции UFE и уменьшение соотношения UFF/UFE отмечено у больных с СПКЯ (табл. 5). Полученные данные дают основание считать эти изменения дополнительным диагностическим признаком СПКЯ и указывают на дефект фермента 11-β-гидроксистероиддегидрогеназы-1, который может играть определенную роль в развитии инсулинорезистентности у больных с СПКЯ.

Увеличение в крови уровней кортизола, кортизона и кортикостерона и неизменность отношения кортизол/кортизон отмечено у больных с функциональным гиперкортицизмом (табл. 4). Экскреция свободного кортизола и свободного кортизона с мочой была повышена, а соотношение UFF/UFE не отличалось от соответствующего показателя у здоровых лиц (табл. 5).

Сочетание данных количественного определения кортикостероидов в крови и моче методом ВЭЖХ и результатов определения содержания гормонов в крови классическими тестами позволило дополнительно выявить у 12,1% больных недостаточность 11-β-гидроксилазы, что привело к увеличению количества больных со стертыми формами ВГКН и уменьшению количества больных с первоначальным диагнозом СПКЯ. Полученные результаты имели значение для выбора тактики лечения данных больных.

Таблица 4

Уровень кортикостероидов крови при стертых формах врожденной

гиперплазии коры надпочечников 

* - p<0,05 ,  

**  -   p< 0,001  в сравнении с группой здоровых лиц

Данные представлены в виде медианы, значений нижнего и верхнего квартилей. 

Таблица 5

Экскреция с мочой свободного кортизола (UFF)

и свободного кортизона (UFE) при различных формах

гиперандрогении

* - p<0,05 ,   

**  -   p< 0,001  в сравнении с группой здоровых лиц

Данные представлены в виде медианы, значений нижнего и верхнего квартилей.

Количественное определение гормонов методами ИФА и ВЭЖХ в динамике проведения функциональных проб позволило улучшить диагностику стертых форм врожденной гиперплазии коры надпочечников и синдрома поликистозных яичников.

Диагностическими критериями стертой формы ВГКН с недостаточностью 21-гидроксилазы можно считать увеличение в крови уровней АКТГ, 17-гидроксипрогестерона, дегидроэпиандростерона-сульфата, тестостерона и кортикостерона в сочетании с уменьшением экскреции с мочой свободного кортизола и соотношений свободный кортизол / свободный кортизон в моче и кортизол/кортизон в крови.

Полагаем, что информативными критериями синдрома поликистозных яичников являются снижение в крови уровня глобулина, связывающего половые гормоны, увеличение в крови уровней свободного тестостерона, инсулина и С-пептида в сочетании с повышением экскреции свободного кортизона с мочой и уменьшением соотношения свободный кортизол / свободный кортизон в моче, что указывает на недостаточность 11β-гидроксистероиддегидрогеназы-1. Недостаточность 11β-гидроксилазы характеризуется увеличением в крови базальных уровней 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона, а при проведении пробы с кортикотропином – повышением в крови уровня 11-дезоксикортизола более чем в 5 раз, снижением соотношения кортизол/11-дезоксикортизол более чем в 10 раз, уменьшением прироста уровня кортикостерона.

Увеличение в крови уровней кортизола, экскреции с мочой свободного кортизола и свободного кортизона, снижение уровней тестостерона и кортизола при проведении пробы с дексаметазоном более чем на 75,0% свидетельствуют о функциональном гиперкортицизме у больных с гиперандрогенией.

Список использованной литература

1. Беляков Н.А., Чубриева С.Ю., Глухов Н.В., Великанова Л.И., Чубкин И.В. Метаболические и гормональные нарушения при синдроме поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста // Российский семейный врач. 2005. № 1. С. 27–33.

2. Великанова Л.И., З.Р. Шафигуллина, Н.В. Ворохобина, Бессонова Е.А, Сильницкий П.А. Диагностическое значение высокоэффективной жидкостной хроматографии кортикостероидов при заболеваниях гипофизарно-надпочечниковой системы // Проблемы эндокринологии. 2005. № 6. С. 9–12.

3. Карцова Л.А., Великанова Л.И., Павлова Е.Г., Бессонова Е.А. Изучение особенностей стероидогенеза больных с различными заболеваниями коры надпочечников методами обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии // Журнал аналитической химии. 2004. Т. 59. С. 1081–1087.

4. Серебрякова И.П., Н.В. Ворохобина Н.В., Великанова Л.И., Сильницкий П.А., Стрельникова Е.Г. Особенности адреналового стероидогенеза у больных с врожденной дисфункцией коры надпочечников вследствие дефекта 21-гидроксилазы // Проблемы эндокринологии. 2005. № 4. С. 22–27.

5. Azziz R., Sanchez L.A., Knochenhauer E.S. et al. Androgen excess in women: experience with over 1000 consecutive patients // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 89. P. 453–462.

6. Bachega T.A.S.S., Billerbeck A.E.C., Marcondes J.A.M. et al. Influence of different genotypes on 17-hydroxyprogesterone levels in patients with nonclassical congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency // Clin. Endocrinol. 2000. Vol. 52. P. 601–607.

7. Carpene G., Vettoretti A., Pedini F., Rocco S. Hypertensive congenital adrenal enzymatic defects detected by high performance liquid chromatography of corticosteroids // J. Chromatogr. B. 1991. Vol. 553. P. 201–204.

8. Consensus statement on 21-hydroxylase deficiency from The European Society for paediatric endocrinology and The Lawson Wilkins Paediatric endocrine society. Joint ESPE/LWPES CAH working group // Horm. Res. 2002. Vol. 58. P. 188–195.

9. Dolfing J.G., Tucker K.E., Lem C.M. et al. Low 11-deoxycortisol to cortisol conversion reflects extra-adrenal factors in the majority of women  2003. Vol. 18. P. 333–337.

10. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and longterm health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS) / The Rotterdam ESHRE/ASRMsponsored PCOS consensus workshop group // Hum. Reprod. 2004. Vol. 19. P. 41–47.

11. Sahin Y., Kelestimur F. The frequency of lateonset 21hydroxylase and 11βhydroxylase  deficiency in women with polycystic ovary syndrome // Eur. J. Endocrinol. 1997. Vol. 137. P. 670–674.

12. White P.C., Speiser P.W. Congenital adrenal hyperplasia due to 21hydroxylase deficiency // Endocr. Rev. 2000. Vol. 21. P. 245–291.

13. White P.S., Curnow K.M., Parcoe L. Disorders of steroid 11βhydroxylase isozymes // Endocr. Rev. 1994. Vol. 15. P. 421–438.