Журнал "Справочник заведующего КДЛ" №12, декабрь 2012 г
Кащеева Т.К., д.б.н. вед. научный сотр. ФГБУ «НИИАГ им.Д.О.Отта» СЗО РАМН
Биохимический скрининг (БС) беременных в настоящее время является общепринятым методом отбора группы женщин с высоким риском врожденных пороков развития (ВПР) плода. Суть метода заключается в исследовании отклонений сывороточных маркеров (СМ) от нормы при наиболее частой хромосомной патологии плода. Сочетание ультразвуковых и биохимических данных позволяет с помощью специальных компьютерных программ рассчитать риск рождения ребенка с самыми частыми хромосомными аномалиями (синдром Дауна, Эдвардса, Патау и др.). Беременные группы высокого риска направляются к специалистам по пренатальной диагностике для решения вопроса об инвазивном обследовании и установлении точного диагноза после кариотипирования плода.В разных странах было проведено большое количество исследований для выработки оптимальных сроков определения уровня СМ в крови беременных. Опыт проведения массового биохимического скрининга в Санкт-Петербурге показал, что оптимальными для скрининга являются два интервала: в 1-м триместре - 9-13 недель беременности – отбирается группа пациенток высокого риска рождения детей с хромосомными аномалиями (ХА), во 2-м триместре – 15-17 недель, - с ХА и некоторыми пороками развития (дефекты заращения нервной трубки (ДЗНТ) открытого типа) [1,2].
Наиболее эффективным по выявлению беременных с высоким риском рождения детей с синдромом Дауна (СД) является комбинированный ультразвуковой и биохимический скрининг в 1-м триместре беременности. Он может осуществляться как в один этап (например, в режиме «Клиники одного дня»), так и в два – забор крови осуществляется в 9-10 недель (наиболее информативный срок для анализа биохимических параметров) с последующим проведением экспертного УЗИ в 12 недель и полным расчетом индивидуального риска с учетом биохимических и ультразвуковых данных.
В Санкт-Петербурге в 2009-2011 гг. чувствительность комбинированного скрининга в 9-13 недель беременности составила 96% (129 из 134 случаев СД у плода) при 7,4% ложноположительных результатов (ЛПР). Определение РАРР-А и свободной β-ХГЧ осуществлялось иммунофлуорометрическим методом с помощью тест-систем фирмы «Perkin Elmer & Wallac» (ООО «Приборы», Москва). Для расчета биохимического и комбинированного риска использовали программу пренатального скрининга Life Cycle. В 1-м триместре используется пороговое значение риска, равное 0,4%. Согласно последнему Распоряжению Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга №39 от 01.02.2012 теперь массовый биохимический скрининг беременных полностью ориентирован на сроки 9-13 недель, а определение уровня АФП и ХГЧ сохраняется только для беременных, обратившихся в женскую консультацию при сроке более 14 недель, или по назначению генетика для пациенток с пограничными значениями комбинированного риска (от 0,1 до 0,39%) по результатам комбинированного скрининга в 1-м триместре. Определение АФП и ХГЧ проводится с использованием тест-систем производства «Алкор Био», расчет риска осуществляется в программе «ИСИДА», в которой предусмотрен расчет комплексного риска с учетом результатов комбинированного скрининга в 1-м, и биохимического во 2-м триместре. При подобном контингентном скрининге около 70-75% беременных могут закончить обследование до 14 недель [5].
Поскольку абсолютные значения содержания белка могут зависеть от используемых тест-систем и региона страны, общепринятым обозначением для отклонения уровня белка от нормы стала кратность медиане - МоМ (multiples of median). (Медиана - величина, лежащая посередине в ряду расположенных по возрастанию значений концентрации белка при данном сроке беременности, другое название медианы – 50-я процентиль).
Уровень маркера в МоМ находится путем деления измеренной величины маркера на медиану для данного срока беременности (например, концентрация АФП составляет 70 МЕ/мл, а медиана равна 28 МЕ/мл, соответственно, уровень АФП равен 2,5 МоМ; это означает, что содержание белка в крови беременной в 2,5 раза выше, чем норма для этого срока беременности).
На рис.2 приведены медианы, полученные в разных регионах страны для различных тест-систем. Следует отметить, что хотя наблюдаются межцентровые (региональные) отличия в уровне нормативных значений для тест-систем производства «Алкор Био» внутрилабораторные медианы стабильны в течение нескольких лет. По опыту работы с первой версией программы расчета риска ПМСД и после разработки программы «ИСИДА» стала очевидна необходимость постоянного мониторинга медиан в других городах и консультирования начинающих пользователей. Дело в том, что массовый биохимический скрининг позволяет увидеть и оценить некорректность оценки сроков беременности и несоблюдение сроков исследования крови беременных, любые огрехи в организации профилактики рождения детей с синдромом Дауна.
Таблица 1. Чувствительность комбинированного скрининга в 9-13 недель беременности в зависимости от порогового значения риска.
Риск рождения ребенка с синдромом Дауна | Выявлено из 157 | |
число | % | |
1/50 и более | 97 | 62% |
1/100 и более | 123 | 78% |
1/150 и более | 133 | 85% |
1/250 и более | 140 | 89% |
1/650 и более | 151 | 96% |
Однако не все беременные могут уложиться в регламентируемые сроки обследования, бывают случаи когда, при отсутствии предварительного УЗИ для уточнения срока беременности выясняется, что забор крови осуществлялся в 14 недель. Маркеры 1-го триместра (плацентарный ассоциированный с беременностью белок А (ПАББ-А) и свободная β-субъединица хорионического гонадотропина (своб. β-ХГ)) и толщина воротникового пространства (ТВП) уже не информативны, поэтому приходится рекомендовать биохимический скрининг в 15-17 недель, чтобы провести оценку индивидуального риска рождения детей с синдромом Дауна. С другой стороны, у части беременных результаты комбинированного скрининга 1-го триместра являются пограничными (то есть индивидуальный риск составляет от 1/250 до 1/650). В зависимости от возрастного распределения беременных эта группа может составлять от 7 до 17% всех обследованных в 1-м триместре. Наш опыт показывает, что проведение биохимического скрининга в 16 недель с расчетом комплексного риска по результатам скрининга 1-го и 2-го триместров позволяет выявить дополнительные случаи синдрома Дауна у плода.
Таким образом, биохимический скрининг во 2-м триместре остается актуальным и необходимо обследовать на АФП и ХГЧ беременных по каким-то причинам миновавших обследование в 1-м триместре, либо получивших пограничные результаты индивидуального риска.
Опубликованные в медицинской литературе данные показывают, что чувствительность биохимического скрининга значительно варьирует в разных странах, и даже в одной стране его показатели в разных лабораториях могут отличаться [2, 3]. Как уже говорилось, основной вклад в отклонения медиан между регионами вносит точность определения КТР и срока беременности. Полученные в Петербурге результаты позволили оценить вклад различных факторов в отклонения биохимических маркеров (рис.3). Как оказалось, решающую роль играет точность определения срока беременности при УЗИ. В Санкт-Петербурге при проведении массового скрининга во 2-м триместре проводится постоянный мониторинг понедельных нормативных значений. Такой подход позволяет нивелировать неточность в определении срока беременности, хотя именно погрешность определения срока беременности является главным фактором «расползания» распределения маркера, т.е. фактором увеличения его дисперсии.
Особенностью скрининга в 9-13 недель беременности являются повышенные требования к стандартизации измерения как ультразвуковых, так и биохимических маркеров. Это связано с более сильной зависимостью уровня СМ от срока беременности. УЗ аппараты высокого разрешения позволяют точно измерять ТВП и копчико-теменной размер плода (КТР), а современные анализаторы - уровень маркеров 1-го триместра. Снижение коэффициентов вариации маркеров приводит к снижению числа ложноположительных результатов и, соответственно, к уменьшению группы риска. Надо сказать, что несоблюдение стандартов при проведении УЗИ в 11-13 недель оказывает негативное влияние на эффективность комбинированного скрининга. Неопытные специалисты склонны к занижению как величины ТВП, так и КТР плода. Таким образом, распределение ТВП сдвигается в сторону уменьшения медианы, случается, что врачу не удается вообще ни разу получить ТВП более 2,5 мм. Общеизвестно, что уровень сывороточных маркеров зависит от срока беременности, причем динамика изменений концентрации маркеров 1-го триместра выше, чем во 2-м. Следовательно, при снижении срока беременности отклонение РАРР-А будет рассчитываться по меньшей медиане, чем следует. Чувствительность скрининга, соответственно, уменьшится.
Анализ 157 случаев пре- и постнатального выявления синдрома Дауна медико-генетической службой города показал, что эффективность ультразвукового скрининга трисомии 21 у плода в 11-13 недель улучшается, однако, еще невелика. Если в 2009 году увеличение ТВП более 2,5 мм было выявлено только у 20% плодов с синдромом Дауна, в 2011 году в среднем по городу увеличение ТВП более 2,5 мм было выявлено у 51% (81 из 157) плодов с СД. При этом среди молодых беременных увеличение ТВП плода при СД наблюдалось гораздо реже, чем в старших возрастных группах. В отечественных и зарубежных статьях нет сведений о зависимости величины ТВП плода от возраста матери. Таким образом, можно сделать вывод, что молодые беременные не получают должного внимания специалистов УЗД, либо их обследование доверено недостаточно квалифицированным кадрам. В рассматриваемый период согласно Распоряжению № 496 от 28/09/2007 беременные старше 35 лет сразу направлялись в 11-13 недель беременности на скрининговое УЗ-обследование 2-го уровня в СПбДЦ(МГ).
Стандартизация определения КТР, соответствующего определенному сроку беременности, и точность измерения ультразвуковых параметров оказывают наибольшее влияние на результаты комбинированного скрининга. Медианы ТВП, используемые в настоящее время в Санкт-Петербурге при расчете риска, основаны на данных, опубликованных в 2009 году [5]. Однако, медианы ТВП, полученные в 2005 году при отладке методики скрининга 1-го триместра [5] отличаются от среднегородских и подтверждены в 2011 году при обследовании почти 1000 беременных в режиме «Клиники одного дня», где УЗ–диагностика осуществлялась тремя специалистами с международным сертификатом при постоянном контроле качества измерений (табл. 2). Следует подчеркнуть, что подобная картина наблюдается в большинстве стран, и проблема аудита качества ультразвукового скрининга в 11-13 недель является актуальной для всех [6]. В программном комплексе «Исида» установлены среднегородские медианы Санкт-Петербурга. При проведении скрининга с участием специалистов УЗД всего региона необходимо получить собственные нормативные значения для ТВП в обследуемом регионе. В процессе мониторинга качества УЗИ и при выявлении значительного отклонения от установленных медиан возможна корректировка значений, согласованная со специалистами УЗИ.
Табл. 2. Медианы
ТВП в среднем по Санкт-Петербургу [5] и по результатам работы в режиме «Клиники одного дня» (КОД) [2].
Срок беременности (нед.) | ТВП, ммСПб | ТВП, ммКОД |
10 | 1,15 | 1,1 |
11 | 1,3 | 1,4 |
12 | 1,5 | 1,6 |
13 | 1,6 | 1,9 |
Количество обследованных беременных | 5000 | 830 |
На этапе внедрения скрининга 1-го триместра у специалистов лабораторий возникают одни и те же проблемы. Наиболее часто некорректно заполняются бланки направлений на биохимический скрининг (отсутствие дат рождения, забора крови, УЗИ), ошибки в единицах измерения ТВП (мм или см) и т.д. По предварительной оценке динамики медиан сразу можно судить о характерных ошибках в организации работы. Первое время часто нарушаются информативные сроки забора крови. Кроме контроля медиан необходимо следить за величиной группы высокого риска и чувствительностью скрининга. По оценке Фонда фетальной медицины (наиболее авторитетного международного центра) при пороге 1/300 величина группы риска должно составлять от 3 до 6% в зависимости от среднего возраста обследованной группы. Рекомендуется также организовать скрининг так, чтобы поток беременных был не менее 5000 в год, если от 1000 до 5000 – требуется внешний контроль медиан и качества исследований со стороны экспертной лаборатории. Если поток беременных не достигает 1000 в год, то биохимический скрининг 1-го триместра проводить не рекомендуется. Отклонения уровня биохимических маркеров в зависимости от срока беременности приведены в табл. 3.
Таблица 3.
Содержание РАРР-А и свободной β–HCG в разные сроки беременности при синдроме Дауна у плода.
Срок беременности (нед.) | РАРР-А (МоМ) | Своб. β–HCG(МоМ) | Числослучаев |
9 | 0,21 | 1,65 | 14 |
10 | 0,29 | 1,39 | 41 |
11 | 0,33 | 1,70 | 50 |
12 | 0,37 | 1,86 | 43 |
13 | 0,59 | 1,69 | 22 |
Медиана | 0,36 | 1,66 | N=170 |
Сравнение результатов биохимического скрининга с помощью разных тест-систем в лабораториях разных городов показало, что кривые динамики медиан обоих маркеров аналогичны во всех лабораториях, использующих зарубежные или отечественные тест-системы для скрининга в 1-м триместре. Постоянный контроль медиан говорит о стабильности выпускаемых реактивов (рис.2 и 3) и возможности их применения для оценки риска рождения детей с синдромом Дауна. Соблюдение стандартов и рекомендаций по проведению комбинированного и биохимического скрининга позволяет получить наибольшую эффективность.
Таким образом, профилактика синдрома Дауна при использовании только биохимического скрининга во 2-м триместре позволяет улучшить выявление СД, комбинированный скрининг в 1-м триместре может обеспечить выявление до 60-75% случаев СД, а оптимальным алгоритмом является комбинированный скрининг 1-го триместра с экспертным УЗИ и высокоточным измерением содержания биохимических маркеров.
Список использованной литературы
1. Cовременные алгоритмы пренатальной диагностики наследственных болезней: метод. пособие / Баранов В.С. и др. — СПб.: Изд-во Н-Л, 2009. — 130 с.
2. Внедрение алгоритма комбинированного скрининга хромосомной патологии плода в 1 триместре беременности. Опыт работы за 4 года / Некрасова Е.С., Николаева Ю.А., Кащеева Т.К. и др. // Ж. акуш. жен. болезней. – 2007. – Т.56. – С. 28 – 34.
3. Итоги массового биохимического скрининга беременных в Санкт-Петербурге (2008-2009) /Кащеева Т.К., Николаева Ю.А., Кречмар М.В. и др.// Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике/ Ред. Масленников А.Б.; Вып. 14.; Новосибирск: Альфа-Виста Н. — 2010. — С. 160-164.
4. Николаидес К. Ультразвуковое исследование в 11-13 недель беременности — СПб.: «Петрополис», 2007. – 144 с.
5. Карпов К.П., Воронин Д.В., Чубкин И.В. Результаты эхофетометрии в конце 1-го триместра беременности на территории Санкт-Петербурга //Ультразв. и функц. диагностика. – 2009. – Т.2. – С.23-35.
6. Cuckle H.S. Monitoring quality control of nuchal translucency / Clin. Lab. Med. – 2010. – Vol. 30. – P. 593 – 604.7. Evans M.I. Nuchal translucency measurements for first trimester screening: the “price” of inaccuracy / Evans M.I., Van Decruyes H., Nikolaides K.H. // Fetal Diag. Ther. – 2007. – Vol. 22. – P. 401 – 404.